대장암의 재발 및 전이의 위험성

대장암은 근치적 절제술을 시행하여도 20~50%에서재발을 합니다. 재발은 국소재발, 원격전이, 그리고 국소재발과 원격전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 많은 경우 국한된 장소에 단독으로발생하는 것보다 국소재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많아 근치적 절제에 한계가 있습니다.

대장암에서의 전이는 혈관을 통한 전파, 림프절을 통한전파, 경복막 전파 등의 경로로 전이가 일어납니다. 이 중 혈액전이는 암세포가 혈관을 통해서 몸에 퍼지는 경우이며, 림프절 전이는 암 부위에서배액되는 림프관의 림프절들이 암세포의 침범으로 커지게 됩니다. 이때 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후는나쁘게 됩니다.

한편, 국소재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부재발, 문합부 주위 재발, 골반강내 재발 그리고 비뇨기계 및 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며 원격전이는 간, 폐, 골, 부신및 뇌 등에 흔히 발생합니다. 재발이 가장 흔한 장소는 간전이 및 국소재발이며 대장암은 간전이 및 복강내 재발이, 직장암은 국소재발 및 폐전이가흔하게 일어납니다.

대장암의 재발의 시기는 근치적 절제술 후 어느 시기에서든지 발생할 수 있으나 평균재발시기는 12~24개월로 재발의 약 70%는 24개월 이내에 발생합니다. 또한 수술 후 3~5년에 재발의90%가 발견되며 5년 후부터는 재발의 가능성이 둔화됩니다.

대장암의 재발과 관련하여, 근치적 절제술 후 재발에대하여 정기적 추적조사가 필요합니다. 추적조사의 목적은 증상이 없이 초기에 발생하여 재수술로 근치적 절제가 가능한 재발을 발견함으로써 생존율의향상을 가져오는데 있습니다.

재발을 발견하기 위한 추적조사방법

추적조사는 재발의 가능성, 재발의 시기 및 재발의양상 등 환자의 상태에 따라 적절한 방법으로 시행됩니다.

1. 증상 및 이학적 검사

체중감소, 식욕부진, 무력감 등 전신 증상과 복통,골반부 통증, 기침, 배변 습관의 변화 및 항문출혈 등 재발이 의심되는 국소 증상이 발생하면 주의를 기울여야 합니다. 이 때 복부, 서혜부의 진찰및 직장수지검사와 여성에서는 내진을 시행하여야 합니다. 이러한 증상 및 이학적 검사 소견을 기초로 하여 정밀한 검사인 대장내시경검사와 영상진단방법등을 시행하여 재발을 진단하게 됩니다.

2. 잠혈검사

재발의 대부분은 대장의 외부에서 발생하기 때문에 분변의 잠혈검사는 진단적 가치가적으나 간단하고 경제적인 검사로 대장직장관내로 자라나는 문합부 재발의 진단에 효과적으로 이용됩니다.

3. 에스상결장경, 대장내시경 및 바리움조영술

내시경검사와 바리움조영술은 문합부재발과 새로 발생하는 이시성종양을 발견하기 위하여시행되는데 대장내시경 검사가 효과적으로 이용됩니다.

4. 흉부 X-선검사

폐전이 발견을 위하여 매년 검사를 시행합니다.

5. 영상진단

복부초음파검사, 복부단층촬영(CT), 자기공명영상촬영(MRI)등의 영상진단방법은 재발의 부위 및 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있습니다.

6. 종양표지자검사(CEA)

혈청 CEA검사는 비교적 간편하게 시행할 수 있어대장암의 근치적 절제술 후 중요한 추적조사의 방법으로 이용되고 있습니다. 그러나 혈중 CEA치가 정상 이상으로 증가되어도 12~14.5%에서는대장암과 관련이 없는 췌장의 질환이나 간질환 등 여러 양성질환과 흡연 또는 음주로 인하여 증가됨으로 대장암의 진단에 이용하는 것은 한계가 있습니다.

수술 전 혈중 CEA치의 상승이 있는 대장암은 암의진행 정도 및 전이와 관계가 있어 근치적 절제술 후 재발 가능성이 많으며 또한 예후가 불량합니다. 혈중 CEA치의 상승은 임상적으로 재발이 발견되기4~5개월 전에 나타나 재발을 조기발견 할 수 있으며, 추적조사에서 상승 시 72~97%에서 재발가능성을 예측할 수 있습니다.

재발의 양상과 치료방법

1. 간전이

대장의 혈액과 림프액이 모두 간으로 모이기 때문에,대장암에서 간은 전이가 잘 생기는 장기입니다. 대장암이 간에 전이된 경우 병기를 4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다. 다른 암들과는 달리대장암의 경우는 4기라도, 일부의 환자에서는 대장암과 함께 간도 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.

전이에 의한 간의 침범 정도가 25%이하이고 위성전이(SatelliteNodule; 두 개 이상의 전이가 근접해서 무리지어 나타나는 모양을 말합니다.)가 없는 4개 이하의 전이, 그리고 간주위 림프절 전이 및 동반된타 장기의 전이가 없는 간전이는 예후가 매우 양호하여 간절제의 적응증이 됩니다. 그러므로 간 수술의 가능성 여부는 담당의사와 상의하기 바랍니다.

간 수술이 불가능하다 하더라도 장 폐쇄가 예상되거나 간 전이가 심하지 않은 경우대장에 있는 암을 수술로 절제하는 것이 좋습니다. 이후에 항암제 치료를 합니다.

간 전이는 대장암 환자의 제일 큰 사망원인 중 하나입니다. 재발한 대장암 말기에는 거의 모든 예에서 간 전이가 있으며 재발이 처음 시작된 부위도 25%가 간입니다. 그렇지만 간에전이가 되었어도 수술 등으로 전이된 암을 절제할 수 있는 경우 30~40%의 장기 생존을 기대할 수 있고, 첫 번째 수술로 절제가 불가능한 경우라도항암화학요법 후 간 절제술이 가능한 경우 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 간전이의 정도에 따라 다르나 간 절제가 불가능해 항암화학요법만 하는경우 5년 생존율은 5% 미만입니다.

● 고주파 열치료

대장암 환자에서 간의 전이가 있는 경우 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 전이된 암세포를죽이는 방법을 고주파 열치료라고 합니다.

고주파 열치료는 초음파검사(때로는 CT검사로)를 시행하면서고주파 유도 가능한 약 2mm 두께의 바늘을 표피에서 간 내 전이암 종괴에 꽂고 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 체내 국소적으로 암세포 종괴 및주변 부분의 온도를 올려(70~80℃) 암세포를 죽입니다. 그러나 모든 간 내 전이암에서 사용하여 치료 가능한 것은 아니며 전이암의 크기, 개수,위치 등의 조건이 적합해야만 시술이 가능하고 치료 효과를 기대할 수 있습니다.

시술은 개복수술 중 같이 시행되거나 수술과 별개의 단독요법으로 시행되기도 합니다. 고주파 열치료 단독요법 시에는 전신마취 없이 국소마취만으로 가능하며, 전이암의 크기, 개수 등에 따라 다르나 약 1시간 내외의시간이 소요됩니다.

고주파 열치료의 장점은 시술 후 별문제 없으면24~48시간 이내에 퇴원이 가능한 것이나, 고주파 열치료 부위의 미세 잔류암세포에 의해 재발이 드물지 않고 수술보다 비용 부담이 크다는 단점이있습니다.

2. 폐전이

폐로 전이가 되었어도 폐 외에 다른 곳에 재발되지 않았고, 폐로 전이된 병변의 수가 많지 않아 완전 절제가 가능해 보이면 수술을 고려할 수 있습니다. 이 경우 완치 가능성도 있습니다. 폐전이외 다른 장기의 재발이 있어도 타장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐전이만 있는 경우와 비슷한 결과를 보여 타장기의재발이 동반된 폐전이도 절제가 불가능한 것은 아닙니다.

수술이 불가능한 경우, 항암제 치료로 생명을 연장시키고삶의 질을 향상시킬 수 있으므로 적극적으로 항암제 치료를 받을 것을 권합니다. 환자의 상태에 따라 항암제 치료로 인한 부작용을 감내하기 어려워증상만을 조절하면서 지낼 것을 원하는 환자는 가족, 치료를 담당하는 의사와 충분히 상의해야 합니다.

3. 복막전이

대장암은 혈관이나 림프관을 통한 원격 전이 외에 암이 장벽을 뚫은 경우 암세포가대장의 바깥쪽 복강 내로 씨 뿌려지듯이 퍼진 후(이를 복막파종이라고 합니다.) 이들이 점점 커져 주위로 침윤해 들어가게됩니다. 이와 같이 복강 내로 암세포가 퍼진 상태에서는 수술적 치료로써 완치를 기대하기 어려운 경우가 많습니다. 복통· 장폐색· 복수 등과 같은증상을 유발하며, 다른 원격 전이가 있는 경우처럼 항암제 치료로 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장폐색이 심한 경우에는 장내용물의 소통을 위해 장 일부를 절제하거나 장루를 만들어 주는 수술을 하기도 합니다.

4. 척추뼈전이

척추뼈는 인체를지탱하며, 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수라는 매우 중요한 신경구조물을 내부에 감싸고있기 때문에 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체마비 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 척추뼈로 전이된 경우에는 증상의 유무와상관없이 방사선 치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행으로 인해 압박골절이 발생하는 것을 방지하고 신경마비 증상을 예방하거나 지연시킬수 있기 때문입니다. 아울러 가능할 경우 수술을 함께 시행하는 경우도 있습니다. 국소 치료가 완료된 경우에는 전신적인 치료 효과를 위해 항암화학요법을시행합니다.

출처: 국가암정보센터 (cancer.go.kr)